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Tiers payant

Le système du tiers payant vous dispense de faire l'avance des frais médicaux remboursés par l'Assurance Maladie. Il s'applique dans certaines situations. Par exemple, si vous touchez la complémentaire santé santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Pensez à mettre à jour votre carte Vitale ou, sinon, à présenter votre attestation justifiant l'ouverture de vos droits.

Qu'est-ce que le tiers payant ?

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.

Quelle prise en charge dans le cadre du tiers-payant ?

Il existe 2 types de tiers payant : le tiers payant total et le tiers payant partiel.

Tiers payant total

Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales (particuliers) restent à votre charge.

Mais il y a des exceptions (notamment les femmes enceintes, les personnes qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire (particuliers) ou de l'aide médicale d'État (particuliers)).

Si vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.

Tiers payant partiel

Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

A savoir

À savoir

le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Quelle sont les situations ouvrant droit au tiers payant ?

Tiers-payant automatique

Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS) (particuliers)

  • Vous bénéficiez de l'AME

  • Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)

  • Vous bénéficiez de l'assurance maternité (particuliers) du fait que vous soyez enceinte

Attention

Attention

un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques (particuliers).

Tiers-payant à l'initiative du professionnel de santé

Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

  • Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie

  • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales 

  • Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

  • À l'initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Quelle démarche pour bénéficier du tiers-payant ?

Cas général

Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour.

Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie

  • Certains établissements de santé

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Elle doit être effectuée lors de chaque changement de situation (exemple : un patient en ALD a reçu une attestation l'exonérant du ticket modérateur) et au moins une fois par an.

Sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

Vous bénéficiez de la CSS

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter 

  • votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)

  • et votre attestation CSS.

La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie

  • Certains établissements de santé

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Vous bénéficiez de l'AME

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter 

  • votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)

  • et votre attestation AME.

La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie

  • Certains établissements de santé

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Pour en savoir plus

Références