Mairie en ligne

Guide des particuliers » Accueil particuliers » Social - Santé » Remboursement des soins par la Sécurité sociale » Accord préalable de l'Assurance maladie » Accord préalable de l'Assurance maladie

Accord préalable de l'Assurance maladie

La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale ?

Les actes concernés sont principalement les suivants :

  • Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)

  • Certaines pathologies inhabituelles

  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)

  • Certains appareillages médicaux

  • Certains examens et analyses de laboratoire

  • Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km

  • Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier (particuliers) ou à certains examens prénataux.

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?

L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.

Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Pour en savoir plus

Références